今年起，蘭州市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度正式實施。蘭州市在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員同步開啟普通門診報銷。新制度實施一個多月來，本報熱線接到市民普遍反映的問題是：現(xiàn)在看門診能報銷了，如何操作呢？能報銷多少？從哪里能體現(xiàn)門診統(tǒng)籌？帶著這些問題，記者2月8日來到蘭州市第二人民醫(yī)院采訪。

“門診共濟(jì)”按比例實行即時結(jié)算

記者來到門診部時，正好趕上患者朱先生在醫(yī)保窗口結(jié)算。朱先生是市屬事業(yè)單位在職職工，由于身體不適，來到門診看病。做了血常規(guī)、心電圖等檢查，并購買了尼可地爾、鹽酸曲美他嗪、瑞舒伐他汀、阿司匹林等藥品，共花費(fèi)2400元。門診共濟(jì)政策實施以前，朱先生這些費(fèi)用只能用現(xiàn)金或者醫(yī)?？ɡ锏腻X（個人賬戶余額）支付?，F(xiàn)在，由于建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制，有了普通門診統(tǒng)籌基金報銷，按照政策規(guī)定，扣除200元的起付線及不能進(jìn)入統(tǒng)籌的丙類藥物、檢查費(fèi)，剩下的1600元可以按55%比例進(jìn)入門診統(tǒng)籌，即可以報銷880元，也就是朱先生這次看病自己花費(fèi)1520元（2400元-880元）。

“享受門急診報銷，須持卡看病?！笔械诙t(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T告訴記者，職工門診共濟(jì)制度實施后，參保職工在門診發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用均可納入報銷，患者只需持電子醫(yī)保憑證或者醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院普通門診就診，即可按規(guī)定比例和范圍實行即時結(jié)算。

劃入標(biāo)準(zhǔn)采取不同政策

根據(jù)《蘭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》），1月開始，蘭州市在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員的醫(yī)保卡劃入標(biāo)準(zhǔn)將采取不同的政策和標(biāo)準(zhǔn)，且調(diào)整幅度較大。其中，在職職工醫(yī)?？▌澣胄聵?biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

蘭州市2023醫(yī)保繳費(fèi)年度繳費(fèi)基數(shù)尚沒有公布，暫時按照2022年繳費(fèi)基數(shù)劃撥的臨時劃入標(biāo)準(zhǔn)在76.8元-384元之間，待2023年度醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)公布后再調(diào)整并補(bǔ)發(fā)。

退休人員（包含靈活就業(yè)退休人員）醫(yī)?？▌澣胄聵?biāo)準(zhǔn)為2022年蘭州市基本養(yǎng)老金平均水平的2%，金額統(tǒng)一為每月90元。

按照《細(xì)則》，今年1月起，在蘭州市或異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看普通門診發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目費(fèi)用達(dá)到起付線以上和最高報銷限額以內(nèi)就可以按比例報銷了。具體來說，一個自然年度醫(yī)保報銷范圍內(nèi)門診費(fèi)用累計超過200元起付線后即可按比例報銷，全年最多可以報銷2500元（報銷上限）。在不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診，報銷比例是不同的，且向退休人員有所傾斜。三級定點醫(yī)院報銷比例為55%、二級醫(yī)院60%、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，退休人員報銷比例相應(yīng)提高5個百分點。所以，看門診還是盡量選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較好，不僅方便，還可以多報5%-10%的門診費(fèi)。

異地就醫(yī)如何結(jié)算報銷？

在異地看門診無須備案，可以直接在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算報銷。但如果在非直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診，就需要先自付后，再在規(guī)定時限內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報銷。

另外，蘭州市明確在相關(guān)條件具備后，在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥需求無法滿足時，可持看門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在符合條件的定點零售藥店配藥，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品可按規(guī)定比例直接在藥店購藥時報銷。

今年，蘭州市還開始探索將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點和醫(yī)保報銷范圍，一旦實現(xiàn)，以后在網(wǎng)上看病購藥都可以報銷了。

蘭州日報社全媒體記者 田小東

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